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カウンセリングフォーム/体験お申し込み

※は必須項目になります。

バストについて
お客様の体型 (近いものを選んでください)
横広がり気味 垂れ気味 扁平気味 ハト胸 豊満
気になる所
(複数選択可)
二の腕に脂肪がついている(振袖)
背中に脂肪がついてる
バスト下に脂肪がついてる
脇に脂肪がついてる
産後である( ヶ月
お客様の希望
(複数選択可)
バストアップしたい
バストを大きくしたい
バストを小さくしたい
バストを形よくしたい

※は必須項目になります。

ウエストについて
お客様の体型 (近いものを選んでください)
ずん胴 三段腹 出腹
   
気になる所
(複数選択可)
ウエスト不明
ショーツをはくとお肉が乗る
ショーツのゴムがくい込む
産後である( ヶ月)
お客様の希望
(複数選択可)
ウェストを造りたい
ウェストを細くしたい
ウェストの位置を高くしたい
おヘソ上の脂肪を取りたい
おなか回りの脂肪を取りたい(ヘソ下)
おなか回りの脂肪を整理整頓したい
脇の脂肪を取りたい

※は必須項目になります。

ヒップについて
お客様の体型 (近いものを選んでください)
垂れ気味 扁平気味 太ももが太い 大きい 小さい
気になる所
(複数選択可)
太ももが張っている
膝上に脂肪がついている
ふくらはぎが太い
お客様の希望
(複数選択可)
ヒップUPしたい
ヒップを小さくしたい
ヒップの形をよくしたい
ヒップと太ももの境を造りたい
太ももを細くしたい
膝上の脂肪をなくしたい
ふくらはぎを細くしたい
足首を細くしたい
足全体の形をよくしたい

※は必須項目になります。

その他について
今まで体型のために何かしてきましたか?(複数選択可)
ジムトレーニング
水泳
ヨガ・ピラティス
スポーツマッサージ
リンパマッサージ
サウナ
歩く・走る
エアロビクス
ボクササイズ
エステ
岩盤浴
ダイエット(サプリメント等)
その他ダイエット
バランスはどのタイプですか? 下半身太めタイプ
上半身太めタイプ
全身ポッチャリタイプ
全身細身タイプ
脂肪のタイプは? 硬い
普通
やわらかい
現在のサイズをご記入下さい
身長 cm
体重 kg
体脂肪率
トップバスト cm
アンダーバスト cm
ウエスト cm
腹囲 cm
ヒップ cm
太もも(左) cm
太もも(右) cm
年齢
現在の状態・ご希望などご自由に記入下さい
メールアドレス 半角英数で入力してください
お電話番号 お電話でのご相談をご希望の方のみご記入ください
体験お申し込み 体験を希望します  体験を希望しません
  

●FAXでのカウンセリングをご希望の方はPDFをダウンロードの上、下記FAX番号までお送りください。
⇒カウンセリングシートダウンロード(PDF 120kb)
FAX:03-5607-4625

●お電話でのお問い合わせをご希望される方はこちらにお願いいたします。
TEL:03-5607-4688

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